Presa in carico

Percorso assistenziale della persona con sclerosi multipla

Il percorso assistenziale si caratterizza per la diversificazione dell’intensità degli interventi in relazione alla evoluzione della malattia, alla progressiva perdita di funzioni e di autonomia, all’evenienza di complicanze e al contesto familiare, sociale e ambientale.

Il contatto

Avviene attraverso il contatto diretto del paziente, del neurologo del paziente o centro di riferimento. Viene valutata la disponibilità del posto rispetto al periodo ipotizzato di ricovero che dovrà attenersi ad un massimo di 60 giorni/anno. Il primo contatto verrà gestito dal Direttore di struttura e/o persona da esso incaricato a cui il paziente inoltrerà la documentazione necessaria per una valutazione preliminare rispetto al percorso personalizzato di riabilitazione.

Prima dell'ingresso

Se il paziente oi familiari lo richiederanno il Direttore della struttura organizzerà, secondo la loro disponibilità, un sopralluogo presso la struttura in cui verranno consegnati la carta dei servizi e il regolamento interno.
Il Fisiatra/Direttore Sanitario esaminerà la documentazione pervenuta dal paziente e contatterà il centro di riferimento, qualora si ritenesse opportuno un riscontro al fine di obiettivi e criticità.

Ingresso

All’ingresso il paziente verrà accolto dal Direttore di Struttura, da un O.S.S. e dall’infermiere che risponderanno a eventuali domande, dubbi e perplessità dell’ospite. Gli indicheranno il funzionamento delle luci, del letto, del sistema di chiamata, la collocazione degli spazi comuni e dei servizi accessori.
Durante la giornata l’ospite parteciperà all’incontro con l’equipe composta dal Fisiatra, fisioterapista e infermiere che predisporranno la cartella clinica, imposteranno la terapia come da prescrizioni del Centro/Medico curante di riferimento e illustreranno le fasi del percorso riabilitativo alle quali si è sottoporrà durante il suo soggiorno.
Successivamente il fisiatra coordinerà con i professionisti dell’equipe interdisciplinare eventuali valutazioni e test da eseguire e redigerà il Piano Riabilitativo Individuale (PRI) sulla scorta di tutte le informazioni ottenute durante l’incontro stabilendo tempi, modi e cadenze delle attività più idonee al caso specifico e dei relativi monitoraggi.
Il Fisiatra condividerà il PRI elaborato in seduta multidisciplinare all'ospite incoraggiandolo ad affrontare il percorso ideato: è indispensabile la "restituzione" alla persona e ai suoi familiari, delle conclusioni alle quali si è giunti e il piano riabilitativo proposto.

Durante la degenza

Verranno monitorati e valutati con opportuni strumenti e scale l'andamento del PRI e la sua efficacia sulla scorta degli obiettivi enunciati nello stesso.
In caso di manifestazioni che necessitano di cambiamenti di terapia il Direttore Sanitario di struttura condividerà tali scelte con il Centro di sclerosi multipla.
Verrà monitorato il decorso della malattia aggiornando la cartella clinica.

Dimissioni

Verrà consegnato all’ospite un test di gradimento per il miglioramento dei servizi resi.
Verrà consegnata all'ospite la lettera dimissioni recante la sintesi delle attività eseguite durante il ricovero e delle schede di consigli e suggerimenti da declinare nel quotidiano e comunque fino al verificarsi del prossimo ricovero riabilitativo.